Лекция на тему «ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ»
Лекция на тему «ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ»
Основные функции миокарда. Общая характеристика ЭКГ
Основные функции миокарда - функции автоматизма, проводимости, возбудимости и сократимости. Функция автоматизма заключается в способности сердца ритмически возбуждаться и сокращаться без всякой стимуляции извне, под влиянием импульсов, возникающих в нем самом. Эта функция осуществляется автоматическими волокнами, составляющими узлы автоматизма. Функция проводимости - способность сердца проводить импульсы от места его возникновения к другим отделам миокарда. Функция возбудимости - свойство миокарда отвечать на различные внешние и внутренние раздражения переходом из состояния покоя к состоянию активной деятельности. В рефрактерном периоде различают две фазы - абсолютную рефрактерную, когда сердце не отвечает даже на самое сильное раздражение, и относительную, когда сокращение можно вызвать раздражением повышенной силы. Функция сократимости представляет собой способность мышцы сердца реагировать сокращением на возникшее возбуждение. Сила сокращения сердечного волокна прямо пропорциональна степени удлинения его во время диастолы и зависит от высоты артериального давления в аорте, количества оставшейся крови в полостях сердца и степени поражения миокарда.
Регистрация ЭКГ
Электрокардиографическое исследование рекомендуется проводить в следующих случаях:
· Всем пациентам, имеющим клинические признаки сердечно-сосудистой патологии.
· Животным старше 5 лет с целью выявления скрытых нарушений сердечно-сосудистой системы.
· Животным, которые будут подвергнуты оперативному вмешательству.
· Всем пациентам при проведении интенсивной терапии.
· Пациентам с инфекционными заболеваниями, с целью выявления вторичных повреждений миокарда.
· Животным с незаразными болезнями, если есть подозрение на вовлечение сердца в патологический процесс.
ЭКГ-отведениями называют систему наложения электродов на поверхности тела. С их помощью записываются изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца. Стандартные двухполюсные отведения были предложены Эйнтховеном. Они исследуют электрическую активность сердца во фронтальной плоскости, регистрируя разность потенциалов между двумя точками электрического поля, расположенными на конечностях, при следующем попарном подключении электродов: I отведение — левая (+) и правая (-) передние конечности; II отведение — левая задняя (+) и правая передняя (-) конечности; III отведение — левая задняя (+) и левая передняя (-) конечности. Электрод, расположенный на левой передней конечности, имеет сменную полярность, в зависимости от того, в регистрации какого отведения он участвует (в I отведении — положительный, в III — отрицательный). Закрепленные на конечностях электроды подсоединяют к электрокардиографу, а четвертый электрод устанавливают на правую заднюю конечность для подключения заземляющего провода. Перед записью ЭКГ электрокардиограф прогревают в течение 3-5 мин. Затем с помощью специальной кнопки дают калибровочный сигнал 1 мВ. При соответствующем положении ручки переключателя отведений записываются отведения от конечностей: стандартные I, II, III и усиленные.
Три усиленных однополюсных отведения от конечностей обозначают следующим образом:
· aVR - усиленное отведение от правой передней конечности;
· aVL - усиленное отведение от левой передней конечности;
· aVF - усиленное отведение от левой задней конечности.
Обозначение усиленных отведении от конечностей происходит от первых букв английских слов: "а" - augmented (усиленный); "V" - voltage (потенциал); "R" - right; "L" - left (левый); "F" -foot (нога). Оси усиленных однополюсных отведении от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т. е. с одной из вершин треугольника Эйнтховена. Для записи грудных однополюсных отведений переключатель отведений устанавливается в положении «V», а грудной электрод последовательно устанавливается на грудной клетке в следующих позициях:
· CV5RL (rV2) — в правом пятом межреберном промежутке около края грудины, т. е. над правым желудочком;
· CV6LL (V2) — в левом шестом межреберном промежутке около края грудины, т. е. над межжелудочковой перегородкой;
· CV6LU (V4) — в левом шестом межреберном промежутке на ребернохрящевом соединении, т. е. над верхушкой сердца;
· V10 — над остистым отростком седьмого грудного позвонка, т.е. над боковой стенкой левого желудочка.
Правила техники безопасности
1. Недопустимо пользоваться электрокардиографом при нарушении целостности изоляции шнура питания и неисправности электрокардиографа. 2. Розетка, куда подключается вилка шнура питания, должна быть исправной и соответствовать техническим требованиям. 3. В кабинете, где производится электрокардиография, обязательно должен быть металлический контур заземления, к которому присоединяется находящаяся в кабинете аппаратура. При съемке электрокардиограмм аппарат и металлический стол, на котором лежит пациент, должны быть заземлены.
Элементы нормальной кардиограммы
Показатели ЭКГ принято измерять во II стандартном отведении. Одним из важных показателей ЭКГ является частота сердечных сокращений (ЧСС), которая определяется по продолжительности одного сердечного цикла, т. е. интервал R–R. Для практических целей используются специальные таблицы, где подсчитана ЧСС в 1 мин при определенной продолжительности сердечного цикла. При регулярном (правильном ритме) колебания интервала R–R не превышают 10%. В случаях аритмии определяется средняя продолжительность интервалов из возможно большего числа циклов, а также рассчитывается частота ритма при наибольшей и наименьшей продолжительности R–R. Интервал Р–R(Q) соответствует времени прохождения импульса из синусового узла к желудочкам и колеблется в зависимости от возраста, пола и частоты сердечных сокращений. Он измеряется от начала зубца Р и до начала зубца Q, а при отсутствии зубца Q – до начала зубца R. Замедление атриовентрикулярной проводимости может быть обусловлено вагусным влиянием, что легко диагностируется с помощью атропиновой пробы. Интервал Р–R может быть укороченным в результате ускоренного про ведения импульса, нарушенной иннервации, дополнительного пути быстрого проведения между предсердиями и желудочками.
Анализ ЭКГ
Для проведения анализа необходимо знать об элементах, составляющих нормальную электрокардиограмму. Ориентация и величина электрического поля сердца на электрокардиограмме находят выражение в амплитуде зубцов и их направленности (полярности) по отношению к изоэлектрической линии. Нормальная электрокардиограмма состоит из зубцов и отрезков (сегментов) линий, горизонтально расположенных между ними. По предложению Эйнтховена на электрокардиограмме различают зубцы Р, Q, R, S, Т и U, сегменты PQ и RS-T и интервалы PQ; QRS; Q-Т, Т-Р, R-R. Зубец R всегда выше изоэлектрической линии (положительный), зубцы Р, Т и U в большинстве отведений положительные, зубцы Q и S всегда отрицательные. Как правило, зубцы Q, R, S объединяют в понятие комплекса, QRS, a QRST -желудочкового комплекса, так как они отражают периоды охвата возбуждением желудочков (QRS) и угасания возбуждения желудочков (S -Т и Т). Зубец Р. Деполяризация предсердий регистрируется на ЭКГ в виде зубца Р. Восходящая часть зубца Р отражает деполяризацию правого предсердия, нисходящая — левого. Первый моментный вектор деполяризации правого предсердия направлен вниз и слегка влево. Второй моментный вектор деполяризации преимущественно левого предсердия обращен влево. Его проекция на ось III отведения направлена в сторону отрицательного электрода, поэтому на ЭКГ регистрируется вторая небольшая отрицательная фаза зубца Р. Поскольку возбуждение левого предсердия начинается несколько позже правого (физиологический асинхронизм), зубец Р может иметь две вершины. Форма и амплитуда зубца Р варьирует от сокращения к сокращению при наличии дыхательной синусовой аритмии, связанной с изменениями интервалов R - R. Сегмент Р-Q. Это расстояние от конечной точки зубца Р до начала зубца Q. Сегмент Р-Q записывается в момент прохождения импульса по проводящей системе сердца, когда разность потенциалов очень мала, поэтому на ЭКГ регистрируется горизонтальная линия. Интервал Р-Q. Это расстояние от начала зубца Р до начала зубца Q или R. Он соответствует времени прохождения импульса по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям, т.е. характеризует состояние АВпроводимости. Интервал P-Q расположен на уровне изолинии. Удлинение интервала указывает на замедление АВ-проводимости, а укорочение связано с симпатикоадреналовой реакцией, синдромом преждевременного возбуждения желудочков, предсердным и узловым водителем ритма. Комплекс QRS. Он отражает процесс деполяризации желудочков. Принято выделять три фазы распространения возбуждения по желудочкам, каждой из которых соответствует свой суммарный моментный вектор. Процесс возбуждения начинается с деполяризации преимущественно левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Моментный вектор при этом обращен вправо и вниз вдоль оси III отведения. Если проекция моментного вектора на ось отведения направлена к положительному электроду, то первый зубец, отражающий возбуждение желудочков, будет направлен вверх от изолинии и называется зубцом R, а если к отрицательному электроду, — то зубец будет направлен вниз от изолинии и называется зубцом Q. Далее возбуждение охватывает апикальную область правого и левого желудочков и, так как миокард левого желудочка почти в три раза толще миокарда правого желудочка, ЭДС возбуждения левого желудочка преобладает и суммарный вектор направляется влево и вниз. На ЭКГ при этом записывается большой зубец R, когда суммарная ЭДС направлена к положительному электроду, или глубокий зубец S, когда суммарная ЭДС направлена к отрицательному электроду. Последним возбуждается основание желудочков, их суммарный вектор направлен вверх и несколько вправо. На ЭКГ записывается небольшой зубец S или продолжение зубца R (в зависимости от направления суммарного вектора). Зубец Q - связан с возбуждением межжелудочковой перегородки. Он имеет малую амплитуду и является необязательным зубцом. Широкий и глубокий зубец Q указывает на патологию. Зубец R - обусловлен деполяризацией желудочков. Зубец S - отражает потенциалы основания сердца. Зубец S имеет малую амплитуду и нередко может отсутствовать. Патологическим считается значительное расширение и увеличение амплитуды зубца. Сегмент RS-Т. Соответствует периоду, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Разность потенциалов отсутствует и на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия. Зубец Т. Отражает процесс реполяризации желудочков. Направление волн реполяризации противоположно направлению деполяризации и устремлено от эпикарда к эндокарду. Интервал Q-Т. Характеризует электрическую систолу желудочков. Измеряется от начала зубца Q или R до окончания зубца Т. Продолжительность интервала зависит от пола, возраста, частоты пульса. Нормальная величина Q - Т вычисляется по формуле Базетта: Q-T=K * корень из (R-R), где К - эмпирическая константа; R-R - длительность сердечного цикла в секундах. Амплитудное отклонение в каждом конкретном случае рассчитывается с помощью линейки или по сетке, нанесенной на электрокардиографическую (диаграммную) бумагу. Расстояние между отдельными горизонтальными линиями на сетке бумаги равно 1 мм. Для правильного расчета амплитуд зубцов с помощью линейки устанавливается линия отсчета, расположенная на уровне изолинии соседних 2-3 сегментов ТР. Продолжительность зубцов и интервалов кривой определяется по вертикальным линиям, нанесенным на электрокардиографическую бумагу. Расстояние между тонкими вертикальными линиями также равно 1 мм. При движении ленты со скоростью 50 мм/с оно преодолевается за 0,02 с, а при скорости 25 мм/с за 0,04 с. Между двумя жирными вертикальными линиями заключено пять интервалов, равных 1 мм (0,02 или 0,04 с), и соответственно по времени это расстояние преодолевается за 0,1 с или за 0,2 с в зависимости от скорости движения ленты 50 мм/с или 25 мм/с. 156 На практике можно использовать различные приспособления для измерения высоты зубцов, продолжительности интервалов; линейка, измеритель, циркуль, ЭКГ-метр и др. Принято временные интервалы ЭКГ измерять во II стандартном отведении. Одним из важных показателей ЭКГ является частота ритма сердечных сокращений. Частота сокращений сердца определяется по продолжительности одного сердечного цикла, т. е. необходимо определить время интервала R - R. Оно рассчитывается по расстоянию между зубцами R двух соседних циклов. При регулярном (правильном) ритме могут быть колебания интервалов R - R, - не превышающие 10%. При наличии аритмии определяется средняя продолжительность интервалов из возможно большего числа циклов, а также рассчитывается частота ритма при наибольшей и наименьшей продолжительности R - R. В 1927 г. JI.И. Фогельсон и И.А. Черногоров для оценки состояния миокарда предложили вычисление систолического показателя (СП), выражающего процентное отношение систолы желудочков (QT) к продолжительности всего сердечного цикла: СП = QT *100/(R-R).
Фонокардиография
Фонокардиография - метод исследования и диагностики нарушений деятельности сердца и его клапанного аппарата, основанный на регистрации и анализе звуков, возникающих при сокращении и расслаблении сердца. Фонокардиография объективизирует данные аускультации сердца, уточняет их результатами амплитудного и частотного анализа звуков, измерения их длительности и интервалов между ними. Синхронная с Ф. регистрация электрокардио- и сфигмограммы используется для анализа фазовой структуры сердечного цикла. Для фонокардиографии используют специальные приборы - фонокардиографы, основными элементами конструкции которых являются микрофон, преобразующий звуковые колебания в электрические; частотные фильтры, совмещенные с усилителями поступающих от микрофона сигналов; регистрирующее устройство, обеспечивающее запись (чернильную или на фотобумаге) колебаний до 1000 Гц при скорости лентопротяжки 50 и 100 мм/с. Использование разных типов микрофонов (линейного, стетоскопического, логарифмического) и полосовых фильтров позволяет для выделения диагностически значимых звуковых феноменов регистрировать звуковые 159 колебания как в практически полном и аускультируемом, так и в специально избранном диапазоне частот.
Вектрокардиография
Векторкардиография - метод исследования сердца, основанный, как и электрокардиография, на регистрации изменений за сердечный цикл суммарного вектора электродвижущих сил сердца, но в проекции его не на линию (ось отведения), а на плоскость. Регистрируют векторкардиограмму (ВКГ) с помощью специального прибора - векторкардиографа. Ход электрического возбуждения по миокарду отображается на ВКГ в виде трех основных петель - Р, QRS и Т, обозначенных по их соответствию зубцам Р и Т и комплексу QRS электрокардиограммы. Анализируют ВКГ по максимальной длине и ширине петель, их форме, углам отклонения максимальных векторов от координатных осей плоскости регистрации и другим параметрам. Они существенно и определенным образом изменяются при гипертрофии предсердий и желудочков, блокадах сердца, инфаркте миокарда, что позволяет применять В. для диагностики этих форм патологии. Однако лишь в немногих случаях В. дает более ценную диагностическую информацию, чем электрокардиография. В широкой диагностической практике В. не используется.
Какие графические методы исследования сердечно-сосудистой системы существуют?
В чем заключается метод фонокардиографии.
В чем заключается метод вектокардиографии.
Особенности проведения электрокардиографии.